Clasificación diagnóstica del autismo en la CIE-11

La discusión sobre la futura CIE-11 se mantiene, se espera que entre en vigencia en mayo del 2018.  Diferentes aportes, comentarios, críticas, sugerencias, etcétera,  llegan con periodicidad a los grupos de discusión que ha integrado la Organización Mundial de la Salud (OMS) para hacer del instrumento el fruto del consenso de muchas personas alrededor del mundo.  Las sugerencias llegan de distintos puntos a los diversos grupos encargados de las secciones específicas de la CIE-11, es decir que el cúmulo de opiniones es grande y a partir de ellas se han generado «Guías para la revisión y discusión» que no están aprobadas por OMS, no son finales, pero constituyen un borrador de lo que será la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 11ª edición (CIE-11).

En la CIE-11 los Trastornos del Espectro del Autismo quedan incluidos dentro de los TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO.  Todas las categorías anotadas tienen un esquema similar en las guías de trabajo que se han elaborado:

1. Definición: es una conceptualización breve.
2. Características esenciales o requeridas: proveen cierta guía relativamente explícita para hacer con certeza el diagnóstico (First, 2015). No constituyen criterios en concreto sino un conjunto de manifestaciones observables que orientan al clínico para formular el diagnóstico con precisión. No hay un umbral o número de signos-síntomas que deban estar presentes, es el criterio profesional de quien reúne la información y la verifica o valida lo que permite formular el diagnóstico; esto no es en todos los diagnósticos, pero si en la mayoría de los contemplados en CIE-11.
3. Límites con la normalidad: el objetivo de esta sección es saber reconocer las variantes de la conducta normal que en determinadas circunstancias pueden asemejar a aquellas que se describen como características esenciales o requeridas. Esto es muy novedoso y promete ser de mucha utilidad, especialmente para evitar tipificar con un diagnóstico a las variaciones normales de la conducta típica o esperada.
4. Límites con otras condiciones: ayudará en distinguir el diagnóstico de otros similares. Pueden ser comorbilidades, pero requieren diagnóstico por aparte cada una de ellas. Este no es un simple listado de diagnósticos diferenciales, incluye la descripción de una serie de características fundamentales que ayudan a diferenciar.
5. Curso del trastorno: es una sección que ayuda a saber el pronóstico y el curso que las personas con ese diagnóstico en específico seguirán en el tiempo.
6. Características asociadas: son un conjunto de características que pueden aparecer concurrentemente con las características esenciales, pero no son requeridas para el diagnóstico. Sin embargo, alertan al clínico sobre la necesidad de investigar estas características adicionales (First, 2015).
7. Características culturalmente relacionadas o asociadas: se refiere a las consideraciones culturales a considerar en relación al diagnóstico.
8. Presentación evolutiva o de desarrollo: permite tener información sobre las diferentes formas en las que el trastorno puede presentarse en distintas edades. En este caso ayuda en aquellos diagnósticos que persisten de la niñez a la adolescencia y la vida adulta como es el caso de los TEA y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (6 A06).
9. Características relacionadas al género: tanto la relación o proporción masculino: femenino como las variaciones que puede adoptar dependiendo del sexo del individuo.

¿Cómo se describe a los TEA en la CIE-11?

Dos asuntos son importantes de abordar en este punto:

1. El Concepto de Trastorno
2. El concepto de Espectro

TRASTORNO:

No es un término equivalente a enfermedad.  Aunque no es correcto definir un término desde su negativo, en este caso resulta importante mencionarlo.

Se refiere a:

• Un término no preciso, absolutamente
• Comportamiento o grupo de síntomas identificables clínicamente
• Producen malestar, disfunción o interferencia con las actividades que se espera que realice el individuo

Excluye del concepto las alteraciones que no producen disfunción personal. (WHO)

ESPECTRO:

Hace referencia a la variedad de manifestaciones y profundidad de las mismas, siempre dentro de un mismo diagnóstico.

Características esenciales del Autismo en la CIE-11

Elementos principales

• Déficit persistente y no apropiado a la edad y nivel de desarrollo intelectual para sostener:
• Comunicación social
• Interacción social recíproca

Las manifestaciones varían con la edad, desarrollo verbal e intelectual, así como con la severidad del trastorno

–          Limitaciones en comprender, interesarse o responder a las comunicaciones sociales verbales y no verbales de otros. –          Comprender la integración de componentes verbales y no verbales como el contacto visual, gestos, expresiones faciales, lenguaje corporal.  Estos comportamientos no verbales también pueden estar reducidos en frecuencia e intensidad. –          Limitaciones en comprender el uso del lenguaje en el contexto social apropiado y en la habilidad para sostener conversaciones recíprocas. –          Limitaciones para reconocer claves sociales, esto conduce a comportamientos que no están modulados apropiadamente de acuerdo a determinado contexto social. –          Limitaciones en la habilidad para imaginar y responder a los sentimientos, estados emocionales y actitudes de los otros. –          Limitaciones para compartir intereses. –          Limitaciones para establecer y mantener relaciones con sus pares.

• Patrones de comportamiento e intereses restrictivos, repetitivos e inflexibles o actividades que son claramente atípicas o excesivas para la edad del individuo, su género y contexto sociocultural.

–          Falta de adaptabilidad a nuevas experiencias y circunstancias, esto asocia cierto distrés que puede ser evocado incluso por cambios triviales en el ambiente que le es familiar o frente a eventos no anticipados. –          Inflexibilidad o adherencia al seguimiento estricto de determinadas rutinas –          Excesiva adherencia a reglas –          Patrones excesivos o persistentes de rituales. –          Patrones de movimientos repetitivos y estereotipados, particularmente comunes en la niñez temprana.  Ejemplo: balanceos, marcha atípica (de puntillas, por ejemplo), movimientos inusuales de las manos o los dedos, posturas no usuales. –          Persiste preocupación con uno o más intereses especiales, partes de objetos, tipos de estímulos o adherencia inusualmente fuerte a objetos particulares. –          Hipersensibilidad o hiposensibilidad a estímulos sensoriales o interés en estímulos sensoriales que puede incluir sonidos, luces, texturas, olores, sabores, calor, frío o dolor.

• El inicio es en la etapa temprana del desarrollo, típicamente en la niñez o infancia temprana. Los síntomas y signos pueden no estar claramente evidentes sino hasta más tardíamente cuando las demandas sociales exceden a las capacidades.
• Los signos-síntomas son lo suficientemente severos para producir disfunción importante en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes para el funcionamiento del individuo. Muchos individuos con TEA son capaces de funcionar adecuadamente en diferentes contextos con esfuerzo, de manea que pueden no resultar evidentes sus manifestaciones o conductas a otros.

La clínica se agrupa en dos dominios: los déficits en la comunicación e interacción social por un lado, y los patrones estereotipados y/o restrictivos de conducta por el otro.Esto es producto de las observaciones que se han hecho a lo largo del tiempo y que mostraban que la separación entre las alteraciones cualitativas de la comunicación y las alteraciones cualitativas de la interacción social no mostraban una diferencia tan clara y que ciertos comportamientos eran colocados, de manera arbitraria, en una de las categorías o en la otra (Gotham, 2007).

Es importante indicarlo que la exposición de las manifestaciones de los TEA que hace CIE-11 está basada en el conjunto de conocimientos acumulados y aportados desde distintos ámbitos, no es una formulación arbitraria en ningún caso.

Otras cualidades

Esto se refiere a limitaciones que co-ocurren y se relacionan con el funcionamiento intelectual, el lenguaje funcional, así como el que hubiese ocurrido o no alguna regresión en el desarrollo.

No son parte de las características propias del Autismo, pero co-ocurren con el mismo.

Desarrollo intelectual	Lenguaje funcional	Regresión o pérdida de habilidades previamente adquiridas
Si se verifica la presencia de limitaciones en el desarrollo intelectual es necesario formular este diagnóstico por separado utilizando las categorías: –          Leve –          Moderado –          Severo –          Profundo Debe disponerse de evaluación del desarrollo adaptativo de manera concomitante.	Esto se refiere a la capacidad el individuo para utilizar el lenguaje con fines instrumentales.  No hace referencia a los aspectos pragmáticos porque estos son un signo que caracteriza a las personas con TEA verbales.  Se refiere fundamentalmente a déficit en los aspectos expresivos verbales y no verbales. Esto se coloca por separado considerando que los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje no son, necesariamente, típicos del Autismo.  Encontramos individuos con limitadas habilidades comunicativas y otros con excelentes habilidades comunicativas.	Solamente se debe especificar si hubo o no regresión en el desarrollo. Las regresiones autistas ocurren típicamente en el segundo año de vida y raramente se observan después de los tres años de edad.  Pueden incluir regresiones en: –          Cognición –          Habilidades adaptativas –          Lenguaje –          Habilidades sociales Y también pueden incluir el aumento de alteraciones emocionales o conductuales.

CONCLUSIÓN

La discusión que permite la elaboración de las guías persiste y espera la entrada en vigencia del instrumento en mayo del 2018.  En tanto los aportes son numerosos buscando hacer de la CIE-11 un instrumento útil, actualizado y de fácil uso.

BIBLIOGRAFÍA

• First M, Reed GM, Hyman SE, Saxena S.  The development of the CID-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behaviural Disroders.
• Gotham K, Risi S, Pickles A, Lord C. The Autism Diagnostic Observation Schedule: revised algorithms for improved diagnostic validity. J Autism Dev Disord. 2007;37(4):613–627.
• WHO.  The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.  Clinical descriptions and diagnostic ghidelines.