Cambios conductuales en niños con autismo: Lo que deben explorar los médicos

Frecuentemente los padres de niños con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) acuden a consulta por cambios súbitos en su conducta con manifestaciones de llanto, agresividad, conductas autolesivas y otras manifestaciones que rompen su equilibrio y el de su familia.  Las posibilidades a descartar son muchas, aunque no todas son médicas: cambios en las rutinas, exceso de estímulos externos, etc.  Cuando lo anteriormente anotado ha sido descartado entonces procedemos con la exploración de las causas más frecuentes que resultan ser las primeras que exploramos los médicos pediatras o neuropediatras, a estas nos referiremos en este artículo y las resumo en el esquema que se anota a continuación:

¿CÓMO DEBEMOS DECIR: PREVERBALES O NO VERBALES?

Quiero referirme en este artículo a los niños con TEA que no pueden verbalizarnos las experiencias de dolor o incomodidad.  ¿Qué término utilizar en ellos?  Hace unos años aprendí a optar por un término más optimista que aprendí de Daniel Comin en su visita a Guatemala: “preverbales”.  El término que yo solía utilizar era “no verbales”, sin embargo, este es poco optimista, parece cerrar posibilidades y aunque es muy probable que algunos nunca lleguen a desarrollar habilidades comunicativas verbales o de otro tipo, resulta que muchos nos dan sorpresas muy grandes incluso a edades en las que ya no esperábamos ningún cambio.  Por ello el término utilizado en el título de este artículo es “preverbales” en el que incluyo a los niños con TEA que no pueden expresarnos de manera verbal, gestual o de cualquier otra forma su experiencia de incomodidad, malestar o dolor y sencillamente lo hacen con manifestaciones conductuales disruptivas de diverso tipo.

Muchas de estas manifestaciones conductuales disruptivas manifiestan dolor.  En otro artículo abordé el tema de la experiencia de dolor en los niños con TEA, pueden acceder al mismo en este enlace: https://autismodiario.com/2016/05/22/tambien-me-duele-dolor-ninos-autismo/

El hecho es que experimentan dolor, aunque muchas veces digamos que el umbral al dolor es más alto una proporción de ellos, mi parecer es que esto no es así sino que experimentan esa vivencia dolorosa de forma diferente.  El dolor, la incomodidad o el malestar son una realidad en los niños con TEA y con diversidad de expresiones.

PROBLEMAS DENTALES

Las experiencias de dolor dental pueden ser de tipos diferentes:

1. Sensibilidad dental: es causado por la pérdida del grosor del esmalte del diente o el retraimiento de la encía que deja al descubierto la dentina. Es un dolor intenso y punzante, muy localizado y de corta duración como consecuencia de exposición a alimentos muy fríos, muy calientes o muy ácidos.
2. Dolor pulpar: este puede manifestarse de forma aguda o crónica. Puede ocurrir de manera fija, es decir todo el tiempo, o al momento de masticar.Es consecuencia de caries dental, enfermedad periodontal, fracturas dentales o fisuras dentales.
3. Abscesos dentales, aftas o úlceras en la encía. Los abscesos son infecciones alrededor de la raíz del diente en donde se acumula pus.
4. Erupción dental: el dolor no es tan acentuado, pero puede ocurrir en la salida de dientes.
5. Caída de dientes de leche. El cambio de dentición de leche a definitiva también puede producir gran malestar en los niños, incluso, en ocasiones se produce una acidificación de la saliva, algo que también podemos observar en sus heces, las cuales pueden presentar alteraciones en sus consistencia durante ese periodo.

En todos estos casos podemos observar los cambios conductuales asociados a la experiencia dolorosa además de otras manifestaciones asociadas: babeo en diferentes grados en niños que ya no lo hacían, rechazo a comer, incluso pueden experimentar conductas de hiperoralidad llevando todo a su boca tratando de aliviar el dolor.

Es interesante saber que la prevalencia de caries dental aporta resultados contradictorios en diversos estudios, de acuerdo a Loo y colaboradores es menor en la población con TEA que en la población general (Loo CY, 2008); por otro lado, se reporta que la menor higiene oral en niños con TEA les expone a mayor riesgo de caries dental y enfermedad periodontal (Jaber, 2011)

SINUSITIS

Los senos paranasales son cavidades en algunos huesos de la cara que participan en varias funciones:

1. Fonación-sonoridad
2. Calentamiento, humidificación y limpieza del aire que respiramos
3. Olfación
4. Aligeran el peso del cráneo
5. Etc.

Disponemos de los senos frontales, etmoidales, maxilares y esfenoidales, derecho e izquierdo en cada uno de ellos.  El drenaje de cada uno de ellos hacia la cavidad nasal es estrecho y fácilmente puede obstruirse por procesos inflamatorios.  Los mismos senos pueden inflamarse como respuesta a procesos infecciosos, alérgicos o de otro tipo.  Dado a que son cavidades en el interior de estructuras óseas y tienen vecindad al periostio, la inflamación puede resultar dolorosa con mucha facilidad.  Además del dolor puede asociar otras manifestaciones: halitosis (mal aliento, a moco fétido) y drenaje posterior de moco, fiebre y otras.

La asociación de TEA con problemas alérgicos es bien conocida, aunque sub-diagnosticada y las alergias respiratorias puede estar en el fondo de los cuadros de Sinusitis.

OTITIS MEDIA

La otitis media es la infección en la cavidad del oído medio.  Puede manifestarse de tres formas generales:

• Otitis media con exudado o sub-aguda (algunos le llaman serosa). Se verifica la presencia de exudado en el oído medio y los síntomas son leves.  Si el exudado persiste más de tres meses la se le denomina otitis media crónica no supurada.
• Otitis media aguda. Describe dos tipos: la otitis media aguda esporádica y la otitis media aguda a repetición (persistente, recurrente e inclinación a la otitis media aguda.
• Otitis media crónica que se divide en dos grupos: con exudado y supurada (Castillo Martín F)

Las infecciones de oído pueden producir dolor dado que se produce inflamación en un área estrecha contenida dentro de hueso, en algunos casos asocia fiebre (especialmente en la otitis media aguda) y disminución de la audición.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La dirección del tránsito en el aparato gastrointestinal va de la boca hacia el ano.  La alteración en la dirección de ese tránsito es anormal en todos los casos, aunque reviste diferentes grados de gravedad.

El reflujo gastroesofágico se refiere al retorno de contenido gástrico hacia el esófago y que puede llegar a alcanzar la boca.  Las causas pueden ser anatómicas o funcionales, algunas condiciones pueden contribuir a que se manifieste: obesidad, sedentarismo, algunos medicamentos. Puede manifestarse con dolor, nausea, rechazo a alimentos, problemas respiratorios bajos (tos, sibilancias), sinusitis recurrentes, dolor de garganta, ronquera, dificultades para tragar, daño al esmalte dental, etc.

En el estudio de Ibrahim y colaboradores (Ibrahim, 2009) la incidencia acumulada de refujogastroesofágico era superior en los niños con TEA que en el grupo control.

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento en niños con Trastornos del Espectro del Autismo puede estar relacionado con varios factores:

• Es una población con frecuentes problemas gastrointestinales (6 a 8 veces más que la población general)
• Disminución de la movilidad intestinal
• Menor ingesta de fibra y dietas no apropiadas
• Selectividad en la alimentación
• Alteración de la función tiroideas (hipotiroidismo)
• Retención de heces por encopresis
• Sedentarismo
• Menor ingesta de líquidos
• Desórdenes de alimentación
• Etc.

Las evacuaciones son poco frecuentes y las heces adoptan consistencia dura difíciles de expulsar.  Esto condiciones manifestaciones que pueden variar de incomodidad a dolor.

Afzal y colaboradores estudiaron 103 niños con TEA referidos a servicios de emergencia con dolor abdominal.  Dentro de las causas encontraron estreñimiento que el estreñimiento ocurría con mayor frecuencia (36%) en los niños con TEA que en los controles (10%)

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones urinarias pueden afectar el tracto urinario a diversos niveles y reciben de ello su nombre:

• Uretritis
• Cistitis (vejiga)
• Pielonefritis

Se manifiestan con incremento en la frecuencia de emisión de orina, aunque no necesariamente en gran cantidad (a veces son micciones pequeñas en volumen y dolorosas), fiebre, dolor a la palpación del área de la vejiga o a la percusión en la región lumbar (espalda baja) a altura de los riñones, fiebre, vómitos, diarrea, inapetencia, alteración del olor en la orina, orina turbia, presencia de sangre en la orina, etc.

Son procesos infecciosos que deben reconocerse con prontitud por el riesgo de daño irreversible a los riñones.  El examen general de orina permite ver una orina turbia, mal oliente, con aumento del número de glóbulos blancos e incluso de glóbulos rojos, aumento de proteínas, presencia de bacterias y de nitritos, etc.  El diagnóstico se realiza al tener cultivo de orina (urocultivo) positivo.

La retención de orina aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario, la prevalencia de trastornos de eliminación es significativa en niños con Trastornos del Espectro de Autismo.  Adicionalmente el estreñimiento puede predisponer a infecciones del tracto urinario.

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES Y ARTICULARES

Contracturas, fisuras, fracturas, inflamaciones o infecciones de las articulaciones ocurren con relativa frecuencia en la infancia y son causa de malestar, incomodidad, dolor y otras manifestaciones.

CRISIS EPILÉPTICAS

 Solamente indicaremos que las crisis epilépticas pueden provocar diversidad de manifestaciones entre las que se incluyen las conductuales.  No tenemos certeza de si ciertas conductas observadas en niños con TEA se relacionan con actividad electroencefalográfica anormal.  La prevalencia de epilepsia y de anormalidades electroencefalográficas en los niños con TEA es mucho más alta que en la población general.  El tema de epilepsia y autismo ha sido abordado en otros artículos que sugiero leer porque es un tema del cual debemos estar informados.

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y DISFAGIA

En niños con problemas de deglución, ya sea por problemas fisiológicos o sensoriomotrices, es fácil que se den infecciones respiratorias de forma recurrente, neumonías, bronquitis, …, esto suele estar relacionado a la neumonía por aspiración, que se produce cuando el niño presenta problemas en la deglución, y pequeñas partes del alimento acaban en las vías respiratorias, es decir, en vez de ir hacia la faringe, partes del alimento pasan a la laringe, y de ahí a los pulmones.

Esto suele estar relacionado en muchas ocasiones con los desórdenes de alimentación, se da por tanto que, el niño presenta un malestar continuado, incluso miedos a tragar, y en consecuencia una conducta de rechazo o evitación a la hora de comer. Este es un aspecto que debe ser atendido por especialistas en deglución (Otorrinolaringólogo y logopeda) en combinación con los especialistas de neumología.

DESÓRDENES SENSORIALES

Los desórdenes sensoriales son uno de los detonantes de muchas de las conductas inadecuadas en los niños. Pueden estar relacionados con aspectos de lo más diverso, desde hipersensibilidad auditiva o táctil (por ejemplo), a hiposensibilidad. A su vez, estos pueden estar íntimamente relacionados con problemas en la alimentación, estreñimiento, deglución, etcétera. Este tipo de problemas sensoriales generan cambios en la conducta del niño y han de ser atendidos por un terapeuta ocupacional con especialidad en integración sensorial.

CONCLUSIÓN

En la consulta médica por cambios conductuales súbitos o recientes en niños con TEA preverbales, que producen conductas disruptivas, pueden explorarse las patologías anotadas con anterioridad como un listado rápido y relativamente fácil de explorar.

BIBLIOGRAFÍA

• Afzal N, Murch S, Thirrupathy K, Berger L, Fagbemi A, Heuschkel R. Constipaton with adquired megarectum in children with Autism.  Pediatrics 2003; 112 (4)
• Castillo Martín F, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Méndez Echeverría A. Otitis media aguda.  Protocolos de la Asociación Española de Pediatría.
• Ibrahim S, Voigt R, Katusic S, Weaver AL, Barbaresi WJ. Incidence of gastrointestinal symptons in children: a population based study. Pediatrics 2009; 124(2): 680-686.
• Jaber MA. Dental caries experience, oral health status and treatment needs of dental patients with autism.  Journal of applied oral science 2011; 19 (3)
• Loo CY, Graham RM, Hugues CV. The caries experience and behavior of dental patients with autism spectrum disorders.  Journal of the American Dental Association 2008; 139: 1518-1524.