Autismo y menstruación: Aclaraciones al respecto

La menstruación es un proceso natural, aunque su abordaje en las chicas con autismo a veces requiere de un manejo distinto.

En el aeropuerto de Monterrey me encontré con Alicia que, al igual que yo, esperaba un vuelo hacia Ciudad de México, ella con rumbo a su casa en ese inmenso país y yo para hacer una escala en mi viaje de vuelta a Guatemala.

Las esperas pueden ser largas y aburridas, pero si estás acompañado y la conversación se torna interesante, entonces se hacen tan cortas y te quedas con la sensación de necesitar otra reunión para terminar de hablar lo que quedó a medias por causa de la necesidad de abordar.  El chico de Alicia ya es veinteañero y la mía iniciando la adolescencia, ambos concluimos en la necesidad de hablar en los congresos de autismo sobre dos temas:

• Cuando las cosas no nos salen bien y nuestros hijos no avanzan como se esperaría
• Crecen y cambian, enfrentan nuevos retos.

Como consecuencia de esta conversación sentí la necesidad de escribir sobre el segundo de los temas comenzando por un aspecto concreto, algo que ya he abordado con algunos amigos: la menstruación en adolescentes con autismo.

Nuestros hijos se nos van haciendo mayores es una realidad para la que necesitamos prepararnos, el asunto es que no disponemos de tantos materiales e información como ocurre puede darse para niños con autismo.

¿QUÉ ES EL CICLO MENSTRUAL?

El ciclo menstrual es un ciclo (de calendario lunar) que implica un conjunto de cabios hormonales, físico, emocionales y conductuales que ocurren en la mujer en relación a la liberación de un óvulo maduro para su eventual fecundación.

Incluye cuatro fases con una duración más o menos similar en las mujeres, aunque hay variabilidad en este aspecto:

– Fase menstrual o menstruación (puede durar de 1 a 5 días)

– Fase folicular: día 1 al 13 del ciclo. Hay un aumento en la liberación de hormona folículo estimulante (FSH) que estimula el ovario (que aumenta su producción de estrógeno) y además estimula al endometrio (cubierta interna del útero en la que anidará el óvulo fecundado o que terminará desprendiéndose y eliminándose en forma de flujo menstrual si el óvulo no es fecundado)

– Fase ovulatorio: día 14 del ciclo. El aumento de la producción de estrógeno sigue ocurriendo y hacia el día 14 un óvulo maduro es liberado. Los niveles de estrógeno estimulan la liberación de hormona ‘luteinizante ‘ (LH o HL).

– Fase lútea: día 15 al 28 del ciclo. Son los últimos 12 días del ciclo. El folículo ovárico del cual se liberó el óvulo maduro produce progesterona, hay aumento de la producción de estrógeno. Si el óvulo no es fecundado el folículo se contrae y disminuye la producción de estrógeno y progesterona. Si el óvulo es fecundado se comienza a producir hormona gonadotropina coriónica.

La primera menstruación es llamada menarquia. Al inicio los ciclos pueden ser irregulares y poco a poco van tomando un patrón regular. Las mujeres mantienen su menstruación hasta la menopausia.

En el caso de niñas con autismo, se ha observado, en promedio, edad ligeramente más tardía de la menarquia en relación a otras poblaciones, incluyendo poblaciones con discapacidad (Knickmeyer, 2006).  En el caso de niñas con autismo tratadas con antipsicóticos (típicos y atípicos) o Ácido Valproico, puede ocurrir incluso amenorrea (no menstruación).

Recomendaciones generales de la Academia Americana de Pediatría en relación a la menstruación en personas con alguna discapacidad

* Guía anticipada a los padres y a la niña en relación a la menstruación (información antes de la menarquia).
* Discutir aspectos generales y preocupaciones en relación a la educación sexual y la vida sexual.

* Ayudar a los padres en la prevención del abuso sexual.

* Iniciar el manejo de los cambios en la menstruación.

* Ayudar a los padres a entender las opciones de manejo de la menstruación y sus problemas asociados. (Quint, 2016)

¿QUÉ PROBLEMÁTICA ENFRENTAN LAS NIÑAS CON AUTISMO EN RELACIÓN A SU MENSTRUACIÓN?

El primer tema que se viene a la mente es el relacionado con la higiene y todos los cuidados especiales que una mujer debe tener durante su menstruación, sin embargo, el tema no se agota en ese punto.

Sabemos que la menstruación en niñas con autismo se asocia a:

• Más frecuencia de irregularidad, esta irregularidad es común en todas las mujeres al inicio de los ciclos menstruales, hacia el tercer año el 60 a 80% ya se han regularizado (ACOG, 2006)
• Más frecuencia de dismenorrea
• Más frecuencia de flujo menstrual abundante
• Más frecuencia de cambios conductuales relacionados con la menstruación. Esto como manifestación de un desorden disfórico de la fase lútea tardía (síndrome premenstrual o trastorno disfórico premenstrual).

Es decir, la menstruación es uno de los grandes retos de las adolescentes con autismo y su familia.  Puede, hasta cierto punto, afectar la independencia y agregar dificultades en el manejo familiar, escolar y en otros ambientes (Quint, 2016).

DISMENORREA

Dismenorrea se refiere a una sensación de dolor que ocurre en los dos o tres días previos a la menstruación.  Es un dolor abdominal, principalmente pélvico con diverso grado de intensidad y que, por lo general, dura alrededor de 24 horas, pero puede prolongarse un poco más.  Causa incomodidad, malestar general y ocurre hasta en el 60% de las mujeres, en 1 a 15% de ellas puede ser, en cierto punto, discapacitante y provocar ausencias escolares, laborales, disminución de la productividad, etc.

El dolor de la dismenorrea puede acompañarse de otros síntomas y signos: nausea y vómitos, cefalea (dolor de cabeza), diarrea, dolor en la espalda baja (lumbar), mareos, edema (hinchazón) de miembros inferiores, irritabilidad y otros.

La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria.  En este caso nos referimos a la dismenorrea primaria.  El siguiente cuadro nos muestras las características principales de ambos cuadros (

Dismenorrea primaria	Dismenorrea secundaria
–         Dolor espasmódico –         Localizado en región pélvica –         Ocurre en mujeres jóvenes –         Inicia 24-48 horas antes de la menstruación –         Desaparece de forma gradual en el primer día de la menstruación –         Suele persistir toda la vida, aunque en algunos casos mejora o resuelve después del primer embarazo –         No es secundaria a ninguna enfermedad	–         Aparece una semana antes de la menstruación –         No necesariamente resuelve con la menstruación, incluso puede empeorar –         Puede asociarse a endometriosis, miomas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos y otros cuadros

El riesgo de dismenorrea primaria es mayor cuando la menarquia ocurrió antes de los 11 años y también si hay sobrepeso.

EL TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA

1. Control del sobrepeso
2. Ejercicio físico periódico
3. Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno y naproxeno, principalmente) tomados desde tres o dos días antes de la menstruación que es cuando se presentan los síntomas
4. Algunos estudios recomiendan el uso de Vitamina E, ácidos grados omega-3, vitamina B1 y magnesio (COMEGO, 2013)
5. En casos muy extremos se requiere del uso de anticonceptivos orales combinados en dosis medias.
6. Otros tratamientos que dependen de cada caso. Algunos padres y profesionales llegan a optar por la supresión de la menstruación como alternativa de tratamiento, una cuestión que debe ser muy bien evaluada por las consecuencias que puede traer consigo.

A pesar de ser un síntoma muy común, es pertinente consultar al médico (al menos para tener una evaluación única) dado que en algunos casos puede asociarse a anomalías anatómicas del aparato reproductivo.

CAMBIOS CONDUCTUALES RELACIONADOS CON LA MENSTRUACIÓN

Este es uno de los claros ejemplos que pone en evidencia como factores internos pueden provocar manifestaciones conductuales o hacerfluctuar la conducta.

Siempre nos fijamos en los sentidos que nos trasladan información del exterior, pero los aspectos interoceptivos van más allá del aporte de información del laberinto y la propiocepción, incluyen una serie de receptores de temperatura, PH, presión arterial y flujo sanguíneo, glucosa, hormonas, etc.  El conjunto de influencias internas al individuo que pueden provocar cambios en nuestra conducta es inmenso y siempre debemos tenerlo presente.

Dos condiciones tenemos en este aspecto: el síndrome premenstrual (experimentado por un alto porcentaje de mujeres) y el trastorno disfórico premenstrual (experimentado por menos del 10% de las mujeres).  Sin embargo estas estadísticas pueden ser diferentes en la población de mujeres con autismo; un estudio encontró que 92% de las mujeres con autismo incluidas en el mismo, cumplían con los criterios del Trastorno Disfórico Premenstrual (Obaydi, 2008).  Estos cambios cíclicos menstruales, en mujeres con autismo, pueden provocar disregulaciones en otros aspectos de su vida y adaptabilidad.

The Journal of Autism and Developmental Disorders publica un artículo de Steward R (2018) titulado “Life is Much More Difficult to Manage During Periods: Autistic experiencies of Menstruation” en el que señala que la menstruación en mujeres con autismo puede acompañarse de:

• Amplificación de las manifestaciones relacionadas con el autismo
• Dificultades sensoriales
• Dificultades en la regulación de emociones y conducta

Los autores de este artículo señalan que “saber qué esperar” es clave en el abordaje de las manifestaciones relacionadas con la menstruación.

Se ha investigado sobre la disfunción GABAérgica en el autismo.  El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio, en el caso del Trastorno Disfórico Premenstrual se sospecha la posibilidad de disminución de la sensibilidad del receptor de GABA así como menores niveles de GABA en la fase lútea (Braverman, 2007).  Otras hipótesis apuntan a la serotonina.

El abordaje depende de la severidad de las manifestaciones, siempre inicia por los aspectos educativos a lo que se asocian diferentes intervenciones adaptadas a la clínica que cada paciente expresa.  El tratamiento médico puede incluir la regulación hormonal y supresión hormonal de la menstruación hasta abordajes quirúrgicos.

No es simple el tratamiento, para nosotros los padres lo importante es tomar en cuenta dos cuestiones:

1. Observar si se presentan cambios conductuales, deterioro en las habilidades adaptativas y otros en relación con la menstruación
2. Consultar a un profesional si lo anterior está ocurriendo

Criterios del Trastorno Disfórico Premenstrual según el DSM-5

1. En la mayoría de ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
2. Uno (o más) de los síntomas siguientes ha de estar presente:
3. Labilidad afectiva intensa
4. Irritabilidad intensa, o enfado, o aumento de los conflictos interpersonales
5. Estado de ánimo intensamente deprimido
6. Ansiedad o tensión
7. Uno o más de los siguientes síntomas hasta sumar cinco con los criterios anotados en B
8. Disminución del interés por las actividades habituales
9. Dificultad subjetiva de concentración
10. Letargo, fácil fatigabilidad o falta de energía
11. Cambio importante del apetito
12. Hipersomnia o insomnio
13. Sensación de agobio o pérdida del control
14. Dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de “hinchazón”
15. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativos.
16. No es producto de la exacerbación de síntomas de otro trastorno.
17. El criterio A se debe confirmar mediante evaluaciones prospectivas de al menos dos ciclos sintomáticos.
18. Los síntomas no pueden atribuirse a los efectos fisiológicos de una substancia.

BIBLIOGRAFÍA

• Braverman PK. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder.  Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 2006; 29: 3-12.
  Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia (COMEGO).  Diagnóstico y tratamiento de la dismenorrea primaria en adolescentes, abril del 2013. http://comego.org.mx/GPC_TextoCompleto/8Diagnostico%20y%20tratamiento%20de%20la%20dismenorrea%20primaria%20en%20adolescentes.pdfAcceso 19 de noviembre del 2018.
• Knickmeyer RC, Wheelwright S, Baron-Cohen S. Age of Menarche in girls with autism spectrum disorder.  Developmental Medicine and Child Neurology 2006; 48 (12): 1007-1008.
• Quint E, O’Brien R. Menstrual management for adolescents with disabilities.  Pediatrics 138; 1: e1-e9.
• Stanford Children’s Health. Dismenorrea en adolescentes, https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=dismenorrea-90-P04699  Acceso 19 de noviembre del 2018.
• Steward R, Crane L, Mairi-Roy E, Remigton A, Pellicano E. Life is much more difficult to manage during periods: autistic experiencies of menstruation.  Journal of Autism and Developmental Disorders 2018; 48 (12): 4287-4292.