Disfunción visual en el Autismo

Caminar de puntillas en la infancia no es algo extraño, de hecho, muchos niños caminan de puntillas cuando están aprendiendo a andar, e incluso pueden seguir haciéndolo durante algún tiempo más, alternando este “ballet” con un andar normal posicionando la planta del pie en el suelo. Con el tiempo, el niño deja de andar de puntillas de forma natural. Sin embargo, en algunos niños con autismo esto no sucede, incluso, este hecho puede convertirse en crónico y no desaparecer de forma natural. Caminar de puntillas es un síntoma, la consecuencia de un problema, pero ¿por qué caminan de puntillas?

Existen varias propuestas que pretenden explicar el por qué de caminar de puntillas. Por una parte puede deberse a un problema que se resuelve por parte de un ortopedista pediátrico y que puede estar sencillamente relacionado con un problema de puro carácter físico. En este caso el autismo no juega ningún papel de relevancia, es sencillamente una cuestión física. Otra explicación que tiene ya un peso bastante mayor es la que relaciona el caminar de puntillas con un problema sensorial, y que presenta diferentes técnicas para resolver esta situación. Y por último, hay una explicación que viene a dar otra respuesta, y está relacionada en cómo ven los niños con autismo. Es decir, el niño camina de puntillas por una cuestión relacionada con la visión. Vistas las tres respuestas con mayor evidencia vamos a desglosarlas de forma que pueda servir de guía a las familias cuyos hijos caminan de puntillas.

Niños caminando de puntillas

En el aspecto físico puede deberse a un problema de los tendones del talón del pie, que estos no tengan la longitud adecuada y el caminar con la planta del pie genere una molestia al niño u otro problema de carácter físico, y por tanto camine de puntillas. La intervención correctiva debe ser llevada a cabo por ortopedistas pediátricos, quienes diseñaran el modelo de intervención más adecuado para corregir este problema. En cualquier caso deberán realizar las pruebas necesarias para poder acomodar el procedimiento a seguir, ya sea con el uso de prótesis o no. En el caso de un niño con autismo, el uso de prótesis va a ser complicado, por tanto requerirá de un estudio que acompañe la opinión de los especialistas que tratan al niño y de la familia.

En lo referente a un problema del procesamiento sensorial la relación con el autismo es mucho más evidente. Un problema en la gestión del equilibrio y el control espacial (Es decir, un problema en el sistema vestibular) puede hacer que el niño ande de puntillas en un intento por poder ubicarse espacialmente. Una mala gestión del sistema propioceptivo, quien debe regular nuestras acciones motoras, produce una sensación extraña al caminar erguido, y esta sensación desagradable se compensa caminando de puntillas. Muchos niños con autismo adoran el movimiento, columpiarse, que los balanceen, ya que este movimiento produce una sensación agradable y estimulante para el niño, es un ejemplo de que existe una disfunción de la integración sensorial, relacionada con un problema del sistema propioceptivo y vestibular. Podemos estar ante niños que tienen torpeza motriz, o incluso presentar una ausencia de noción de peligro. Nos encontramos con un cuadro muy típico dentro de los niños con autismo. Kris Elizabeth, la creadora de la web “Autism and Its World” -que tiene autismo de alto funcionamiento-, define la necesidad de caminar de puntillas como “Una mayor sensación de sentir tu cuerpo y saber dónde está en el espacio, que ayuda a equilibrar la sensación de que no vamos a volcar”, su explicación parece apoyar tanto la teoría de la alteración en el proceso propioceptivo y el vestibular. Esta forma de caminar de puntillas, forzando la postura, parece generar un mayor nivel de estímulos a nivel propioceptivo que generan una sensación agradable, como podría ser el caminar sobre arena. Como es obvio, existen técnicas para resolver este problema y conseguir que el niño camine de forma adecuada, ya que persistir en caminar de puntillas puede producir incluso deformaciones en el pie, que será mucho más complicado de resolver. Los especialistas usan muchas técnicas, en función de cada niño, aunque lo normal es que se haga una intervención a nivel general, para que se puedan afrontar y resolver todos problemas relacionados con este aspecto.

Niño de 3 años con aleteos, balanceos y caminando de puntillas

Y finalmente los aspectos visuales, que ciertamente, también se encuentra relacionados directamente con los aspectos sensoriales, pero dado que el modelo de detección e intervención es muy diferente lo abordamos de forma independiente. Existe mucha documentación y estudios sobre cómo ven los niños con autismo, en el artículo “Comprendiendo cómo ven los niños con Autismo” ya abordamos de forma específica este aspecto, pero en este caso vamos a profundizar un poco más en un aspecto mucho más específico y que está relacionado con un problema de visión y un desarrollo incorrecto. Se estima que en casos de niños con un Trastorno del Procesamiento Sensorial (TPS) las alteraciones visuales pueden representar entre el 70 y el 80% de los niños con ese TPS, estas alteraciones visuales pueden afectar de muchas formas. Según la teoría que ha sido propuesta por diversos especialistas, estaríamos hablando de un problema relacionado con una respuesta inadecuada del sistema vestibulo-visual, relacionada con un mal procesamiento del sistema central de visión. Sobre este aspecto existe documentación al respecto bastante interesante, una búsqueda en Google Scholar nos devuelve una moderada cantidad de artículos científicos relacionada específicamente con este tema, aunque quizá no se ha tomado en consideración la importancia que este aspecto tiene, y, francamente, queda mucho por investigar al respecto.

Para poder entender un poco mejor el problema de la visión en algunos niños con autismo deberemos entender también cómo ven. Es decir, su forma de usar la visión, tanto a nivel focal como periférica. El niño con autismo puede presentar cierta predilección por la visión de tipo focal, es habitual verlos como toman un objeto y lo miran fijamente, como grabando todos y cada uno de los detalles del mismo, fijándose en pequeños detalles que para cualquier otro pueden pasar desapercibidos. Pero sin embargo, parecen no poder procesar adecuadamente una visión general de una habitación. Deben hacer un barrido zona por zona de la habitación para poder reconocer y procesar la información visual que están recibiendo. Sería algo así como ver a través de un tubo. La visión espacial del conjunto le genera mucha confusión e incapacidad de poder reconocer adecuadamente lo que el niño ve. Una especie de asincronía entre ambos sistemas de visión.

Aproximadamente el 80% de los estímulos que percibimos tienen origen en la visión, ¿qué sucede por tanto cuando ésta percepción no se procesa adecuadamente? Podemos enfrentarnos a un modelo en 2D del mundo, según el Dr. Melvin Kaplan, director del “The Center for Visual Management” de Nueva York, “este tipo de problemática se da también en muchos niños con hiperactividad, donde el problema puede asociarse con una imposibilidad de localizar objetos en un espacio determinado”. Localizar el interruptor de la luz puede ser complejo para el niño con autismo que tenga un problema de procesamiento visual, quizá esto pueda estar relacionado también con su deseo de estar siempre en entornos conocidos y presenten estados de ansiedad ante nuevos lugares.

Otro de los aspectos relacionados con los problemas de visión es el estrabismo y los problemas de convergencia visual. Éste afecta aproximadamente al 4% de la población general, mientras que en la población de personas con autismo puede llegar a afectar hasta el 20% según la encuesta sobre 7.640 familias llevada a cabo en 1.999 por Kaplan et al. Sin embargo no está claro el por qué de esta gran diferencia, la hipótesis que se baraja está relacionada con una disfunción en el sistema de gestión y procesamiento de la visión, hecho que podría potenciar este desalineamiento de los ojos.

Los problemas de procesamiento visual pueden provocar cambios posturales, que condicionan al niño en el caminar, ya que la coordinación visual es importante para un desarrollo correcto del caminar. El propio balanceo del niño puede ser otro síntoma, ya que usa el balanceo para conseguir una orientación espacial, de forma que pueda crear una sensación de profundidad visual.

El establecimiento de las conexiones entre ojos, cerebro y el cuerpo se establecen de forma secuencial incluso antes del nacimiento y se desarrollan durante los primeros años de vida del niño. El desarrollo motor del niño se secuencia con la visión y los sistemas vestibular y propioceptivo, y a su vez, este correcto desarrollo permite al niño desarrollar de forma adecuada el resto de sus sentidos. En niños que nacen con ceguera, sus primeros pasos suelen estar acompañados de una sensación de hiperespacialidad, como estar inmerso en agua, la carencia de visión obliga al organismo del niño a desarrollar el resto de sus sentidos para permitirle ubicarse. Cuando el niño con ceguera inicia su proceso de caminar parece que ande sobre colchonetas, incluso en la edad adulta siguen presentando determinados movimientos “específicos”, esto es debido a la necesidad de realizar “ajustes” para poder tener un desplazamiento espacial en un espacio “invisible”.

Esta secuencia de desarrollo del sistema sensorial se produce como un “todo uno”, incluso en los niños con ceguera (en este caso, su cerebro debe realizar importantes cambios para “reajustar” las sensaciones que se perciben). Nuestro sistema sensorial es extremadamente complejo y funciona de manera coordinada, pero, ¿qué sucede cuando esta coordinación no es la correcta? Que podemos tener desarrollos erráticos e inadecuados, de forma que se vean comprometidos una serie de factores básicos en el desarrollo temprano del niño, estos desajustes generan una especie de confusión sensorial que a su vez se expresa de forma corporal y conductual por parte del niño con autismo.

Podría decirse que aprendemos a usar nuestra visión en combinación con el movimiento. En los primeros días de vida el bebé presenta movimientos de tipo reflejo, como si estuviesen marcados por improntas genéticas, a medida que el bebé crece toma un mayor control de sus movimientos, en estos momentos el sistema motor es quien toma las riendas y potencia los aspectos visuales. La visión acompaña o sigue a el sistema motriz. Llega un momento en que la visión del bebé empieza a tomar mayor relevancia, en los primeros meses de vida ha sido el sistema motriz quien impulsaba al sistema visual, pero entre los 4 y los 6 meses aproximadamente, el niño empieza a usar su visión de forma más eficaz, y dirige sus movimientos, por ejemplo, para alcanzar los juguetitos que cuelgan en su cuna, la instrucción de movimiento ha sido dirigida por el sistema visual. Pero llega un momento en que los aspectos motores adquieren un mayor nivel de desarrollo, el niño refuerza su musculatura y le permite moverse con mayor facilidad (desde voltearse, gatear y finalmente andar), pero todos estos movimientos son coordinados y dirigidos por el sistema visual. Este es un momento cumbre, implica ubicarse espacialmente. Muchos niños con autismo sencillamente superan de forma muy básica este momento, su orientación espacial asociada a los aspectos motrices es pobre. Esta circunstancia afectará posteriormente en muchos de los aspectos fundamentales del desarrollo. A medida que el niño crece usa su sistema visual de una forma muy diferente, debido a esta disfunción su forma de usar la visión le condiciona un sinnúmero de aspectos relacionados con el desarrollo. Un ejemplo se puede ver en el niño que da vueltas sobre si mismo, normalmente el niño mira en el sentido contrario del giro, y curiosamente no se marean, o tardan mucho más en marearse.

Nuestro hijo con autismo de 5 años y medio, girando y cantando

Por una parte tenemos los aspectos de la coordinación cuerpo, movimiento y espacio, ésta coordinación infiere directamente en aspectos relacionados con el caminar, al existir esta alteración el niño necesita forzar el movimiento para poder hiperestimular su aspecto físico y que pueda tener una adecuación espacial que pueda ubicarlo en las tres dimensiones. A partir de este momento el niño -y motivado por esta disfunción- desarrolla sus sentidos de forma diferente, usa su visión como un modelo primario de obtención de información ambiental, pero como un sistema selectivo de recepción de datos, siendo extremadamente selectivo en la forma del procesamiento y adquisición. Por ejemplo, los otros estímulos procedentes de los sentidos pasan a un segundo plano, siendo el procesamiento visual el sentido predominante sobre los demás, dejando de trabajar éstos de forma coordinada. Hemos visto que en los niños con ceguera la carencia de visión hace que deba potenciar el resto de sus sentidos de forma coordinada para poder tener esa “ubicación”, en el niño con autismo sucede lo contrario. Incluso, su modelo de pensamiento acaba dirigido por el modelo focal de visión, el resto de sus sensaciones pasan a un segundo plano, inclusive éstas pueden saturar el modelo de pensamiento visual del niño, los problemas auditivos son muy habituales. Pero a su vez, todo el uso motórico se ve comprometido, y tenemos cuadros muy habituales de torpeza motora, de necesidad de estimulación física (aleteos, balanceos), hipotonía (debido también a un inadecuado desarrollo motor entre otras cosas), caminar de puntillas,…

Y todo esto genera más problemas de lo que a priori pueda parecer. Sabemos que el niño con autismo mira a la boca y no ve el rostro completo cuando alguien le habla, tiene un problema de reconocimiento facial de las emociones, y a su vez presenta ausencia o retraso en la adquisición del lenguaje, en la interpretación de las emociones o el desarrollo de habilidades sociales, no imita por que no “ve”, es incapaz de procesar los estímulos visuales de la forma adecuada. En una situación normal una persona usa los estímulos visuales para tomar decisiones, comprender las situaciones, recordar escenas y decidir las conductas, pero si nuestro sistema de procesamiento visual no es el correcto, nuestro desarrollo social tampoco lo va a ser, inclusive afecta al proceso intelectual que está relacionado con la toma de decisiones, interpretación de situaciones, o incluso en usar nuestra visión para guiar una acción determinada ante un contexto determinado. Estos problemas pueden afectar de forma directa a muchas de las acciones diarias como por ejemplo: A prestar atención, al ser el estimulo visual “inexistente” no se capta la atención del niño; Atención obsesiva en determinados objetos, los toca, los gira, la sensación táctil parece guiar la visión focal del niño; Mal contacto visual, parece mirar a través de las personas y/o objetos, en vez de mirar directamente; Mal uso de la visión global, hace barridos sin realmente ver el conjunto espacial que le rodea, el niño entra en una habitación y va directamente a por algo, como si en la habitación no existiese nada mas; Mala ubicación espacial; Problemas en la imitación, al no ser capaz de ver la escena completa ni la entiende, ni la procesa, ni la retiene y por tanto no la reproduce; Retrasos o ausencia de lenguaje, priorizando el aspecto focal de la visión, mirando a la boca de quien habla y no coordinando ni procesando adecuadamente el sonido.

Esta descoordinación sensorial afecta a muchos niveles: en niños con Asperger, Autismo de Alto Funcionamiento o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) puedes influir negativamente en el desarrollo de la lectoescritura, la comprensión lectora, la comprensión del lenguaje (no pueden escuchar y ver a la vez), aspectos de coordinación visual (deporte, escritura, …) e incluso influir en el desarrollo de la comprensión de normas sociales; En niños con autismo puede afectar al desarrollo global de las habilidades consideradas normales, desde aspectos motrices, lenguaje, atención,…

Uno de los aspectos preocupantes de este problema visual es el uso de medicación, fármacos como Ritalin, Concerta, Metadate, Daytrana (metilfenidato), Focalin (dexmethylphenidate), Dextrostat, Dexedrine (dextroanfetamina), Adderal (anfetamina), Vyvanse (lisdexamfetamina), Strattera (atomoxetina) y Wellbutrin (bupropión) pueden afectar la visión, desde la capacidad de enfoque, dilatar las pupilas (también relacionado con enfoque) o producir visión borrosa, el Cylert (pemolina) puede causar visión doble (Solo lean los prospectos). Estos medicamentos son usados de forma -excesivamente- habitual en niños con TDAH, Autismo y Asperger para “controlar” y “mejorar” sus conductas, estados de atención, etc, aunque, paradójicamente, si el niño tiene un problema en su visión, este tipo de medicamentos lo más probable es que agrave aun más la situación. Curiosamente un estudio a doble ciego (4) demostró que en niños con déficit de atención el uso de fármacos no hizo que mejorasen más que los niños que solo recibían terapia, es decir, que el uso de fármacos no era realmente necesario ni válido, además de suponer un riesgo para la salud del niño.

Corregir este problema visual puede tener diferentes soluciones. Como es obvio lo primero que debemos hacer es una evaluación de las capacidades visuales del niño y que ha de ser realizada por un profesional, un buen optometrista (con mucha paciencia) nos podrá hacer una buena valoración para a continuación tomar las medidas más adecuadas. Normalmente con unos simples ejercicios podremos ir mejorando poco a poco, aunque lo más recomendable es hacer una intervención global, trabajando de forma coordinada todos los posibles desordenes sensoriales del niño. En algunos casos será necesario el uso de lentes y en casos muy extremos una intervención quirúrgica correctora. Aunque muchos profesionales hablan de procesos de cambio inmediatos con el uso de gafas, debemos ser siempre muy prudentes y actuar siempre bajo un plan coordinado.

Durante mucho tiempo la intervención en el autismo se basaba tan sólo en dar terapias de tipo conductual, con el propósito básico de corregir conductas inadecuadas producidas por el trastorno, es decir, se pretendía resolver el problema trabajando sobre las consecuencias, sin ser un modelo totalmente inválido, sí carece de ciertos requerimientos que cada día van poniéndose sobre la mesa gracias a la investigación de miles de especialistas. La intervención en autismo es muy diversa, pero cada día que pasa aprendemos más y nos damos cuenta de que debemos cambiar muchas de las creencias establecidas, trabajar sobre los aspectos sensoriales del niño que presenta déficits es básico, ya que nos ayudará enormemente a mejorar el resto de carencias del niño. A su vez, la calidad de vida familiar aumenta considerablemente, siendo el objetivo prioritario. Aunque en los aspectos relacionados con la visión y el autismo estamos realmente dando los primeros pasos y aun se requiere de mucho trabajo y esfuerzo para disponer de mayores evidencias, existe ya un consenso internacional sobre la importancia que los desordenes sensoriales tienen en el correcto desarrollo del niño. Entender correctamente los problemas nos ayuda a intervenir de forma adecuada en tiempo y forma.

Bibliografía:

1. Elizabeth Milne, Helen Griffiths, David Buckley and Alison Scope “Vision in Children and Adolescents with Autistic Spectrum Disorder: Evidence for Reduced Convergence” Journal of Autism and Developmental Disorders 2012
2. Azadeh Kushki, Tom Chau and Evdokia Anagnostou “Handwriting Difficulties in Children with Autism Spectrum Disorders: A Scoping Review” Journal of Autism and Developmental Disorders 2011
3. Melvin Kaplan et al “Strabismus in Autism Spectrum Disorder” Focus Autism Other Dev Disabl Summer 1999 vol. 14 no. 2 101-105
4. Brown RT, Wynne ME, Borden KA, et al. “Methylphenidate and cognitive therapy in children with attention deficit disorder: A double blind trial”. Dev Behav Pediatr 1986;7: 163-170.
5. Granet D.B., Gomi C.F., Ventura R, Miller-Scholte A. “The relationship between convergence insufficiency and ADHD”. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.
6. David R. Simmons, Ashley E. Robertson, Lawrie S. McKay, Erin Toal, Phil McAleer, Frank E. Pollick “Vision in autism spectrum disorders” Vision Research, Volume 49, Issue 22, 10 November 2009, Pages 2705-2739, ISSN 0042-6989, 10.1016/j.visres.2009.08.005.
7. Koller HP. “Visual processing and learning disorders” Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jul 26.

NOTA: Quiero agradecer a las familias que suben a internet vídeos de sus hijos ya que ayudan a otras familias a poder identificar conductas.